El cannabis y las
enfermedades neurológicas
Epilepsia
La epilepsia es una enfermedad neurológica que se
presenta entre el 1 y el 2% de la población, provocada
por alteraciones en la actividad eléctrica cerebral debidas a distintos trastornos neurológicos que tienen en
común provocar descargas de frecuencia e intensidad
variable. Estas descargas se traducen en distintos tipos
de crisis parciales o generalizadas, con o sin alteración
de la conciencia, y clínicamente se presentan como
convulsiones, ausencias, mioclonías, espasmos, entre
otras. Son recurrentes en el tiempo y por lo tanto,
generan distintas consecuencias neurológicas, cognitivas, psicológicas y sociales dependiendo de la gravedad.
Es una condición clínica multicausal. En algunos casos es secundaria a un traumatismo, tumores o infecciones. En otros, son de causa metabólica y en muchos otros no hay una lesión previa o condición que la
explique; son de causa desconocida y responden a una
predisposición del sujeto. Dentro de estas últimas, las
más conocidas son: el Síndrome de Dravet, el Síndrome de West, el Síndrome de Doose y el Síndrome
de Lennox-Gastaut.
Dos tercios de la población con epilepsia responden a
tratamiento convencional. El tratamiento consiste en fármacos antiepilépticos (FAE). Sin embargo, un tercio es resistente a la medicación y es lo que se conoce
como epilepsia resistente o refractaria (ER). En estos
casos es una afección grave que incide negativamente
en la calidad de vida, aumenta el riesgo de muerte
y de muerte súbita (1 cada 150 pacientes con ER).
Además las consecuencias fatales, estos pacientes son
más vulnerables a los traumatismos y accidentes. No
obstante, aún en ausencia de estas consecuencias agudas, el impacto sobre la calidad de vida del paciente y
su familia, el desarrollo cognitivo, la inserción escolar
y laboral y la socialización suele ser devastador.
En estos pacientes se intentan múltiples combinaciones de varios FAE, la estimulación vagal, la dieta cetogénica (que en algunos pacientes resulta) y hasta
la cirugía cerebral. En suma, para muchos de ellos no
hay opciones terapéuticas.
El uso de cannabinoides en la epilepsia se remonta a la
antigüedad aunque los primeros registros disponibles
datan de 1840 cuando W. O’Shaughnessy trató a un
niño con tintura de cannabis. En un estudio experimental de 2004 se demostró que frente a un exceso
de actividad neuronal el organismo produce endocannabinoides que se unen a los receptores CB1 y se
encontró que las neuronas excitatorias glutamatérgicas facilitan la actividad anticonvulsivante de los endocannabinoides. Como ya se ha visto, el THC activa receptores CB1, pero dado que estos receptores
se encuentran tanto en neuronas inhibitorias como
excitatorias es posible el efecto anticonvulsivante
pero también proconvulsivante. El CBD en cambio,
en dosis adecuadas se demuestra con actividad antiepiléptica.
Desde hace varias décadas, distintos estudios preclínicos (con animales) han demostrado las propiedades
anti-convulsivantes en distintos modelos: electroshock, crisis audiogénicas, pentilentetrazol y
pilocarpina. También se estudió si se desarrollaba
tolerancia como a otros FAE como el fenobarbital
y se demostró que con dosis repetidas no había desarrollo de tolerancia a largo plazo, lo que significa
que la misma dosis sigue siendo eficaz. En cuanto a la
evaluación del efecto del CBD en los fenómenos de
post-descarga y propagación, Turkanis y sus colaboradores concluyen que “el CBD fue la más eficaz de las
drogas estudiadas para contrarrestar las post-descargas
y convulsiones de origen límbico.”
A nivel clínico, es posible encontrar múltiples relatos anecdóticos e inclusive documentales e informes
audiovisuales dando cuenta del efecto antiepiléptico. Sin embargo, en cuanto a estudios se refiere, si
bien varios de ellos cuentan con un número reducido
de pacientes éstos demuestran la seguridad y eficacia
del CBD en el tratamiento de la ER. Así, el estudio
aleatorizado controlado con placebo de Mechoulam
et al. en un grupo de 9 pacientes adultos con epilepsia temporal refractaria, 4 de los cuales recibieron
200 mg por día de CBD y 5 placebo, reportó que
2 de los 4 pacientes tratados con CBD en 3 meses
de tratamiento quedaron libres de crisis y 1 reportó
una mejoría parcial mientras que ningún paciente
con placebo mostró mejoría alguna. No se reportaron
efectos adversos.
Otro estudio aleatorizado controlado con placebo de 980 con 15 pacientes adultos con ER que presentaban al menos 1 crisis convulsiva generalizada
por semana durante un mínimo de 1 año, en el que
durante 18 semanas 7 pacientes recibían CBD entre
200-300 mg por día y 8 de ellos placebo, todos manteniendo el tratamiento con FAE, demostró del grupo
placebo sólo 1 tuvo reducción de las crisis, mientras
que 4 de los 8 que recibían CBD pasaron a estar prácticamente libres de crisis y 3 tuvieron una reducción
parcial; ningún paciente refirió efectos psicotrópicos
y el efecto adverso más frecuente fue la somnolencia.
En la Universidad de Stanford, se realizó un estudio
observacional sobre una población de 19 niños entre
2 y 16 años con ER (13 Síndrome de Dravet, 3 Síndrome de Doose, 1 Epilepsia mioclónico-estática, 1
Síndrome de Lennox-Gastaut, 1 Epilepsia Idiopática)
que habían sido tratados con un promedio de 12 FAE
antes de que sus padres comenzaran a hacerles tratamiento con cannabis rico en CBD, con dosis que iban
de 0,5mg/kg/día a 28,6mg/kg/día. La frecuencia de
crisis previa al inicio del CBD era de entre 2 por semana y 250 al día. Los extractos que utilizaban habían
sido analizados y contenían, entre 0 y 0,8mg/kg/día.
La dosificación era llevada a cabo por los padres a partir de la información que recibían en el laboratorio de
testeo. La encuesta fue validada aplicando una idéntica a los padres de un grupo similar. Los resultados
de la encuesta muestran que 16 de 19 padres (84%)
informaron una reducción de la frecuencia de crisis.
De esos 16, 2 quedaron libres de crisis luego de más
de 4 meses de recibir el extracto rico en CBD. De los
14 padres restantes, 8 reportaron una reducción mayor al 80% en la frecuencia de crisis, 3 reportaron una
reducción mayor al 50% y otros 3 una reducción del
25%. 3 padres informaron que no hubo reducción de
la frecuencia de crisis. 12 padres lograron retirar uno
de los FAE luego del inicio de la administración del
extracto de cannabis. Otros efectos referidos fueron:
mejoría del humor (79%), aumento del estado de alerta (74%), mejoría del sueño (68%) y una dismi-
nución de la auto-estimulación (32%). Los únicos
efectos adversos referidos fueron somnolencia (37%)
y fatiga (16%).
Otra encuesta realizada a 117 padres de niños con ER (Lennox-Gastaut y Espasmos Infantiles) reporta datos similares en un tiempo promedio de tratamiento de 6,8 meses y dosis promedio de 4,3mg/kg/ día de CBD. Un estudio retrospectivo de 2015 presenta porcentajes de respuesta positiva al tratamiento con CBD de 23% en Síndrome de Dravet, 0% en Síndrome de Doose y 88% en Síndrome de Lennox-Gastaut con mejoría de la conducta y alerta del 33%. En cuanto a efectos adversos, este estudio informa un aumento de las crisis (13%), somnolencia (12%) y entre los eventos adversos infrecuentes, movimientos anormales y estado de mal epiléptico.
En el estado de Colorado, una organización llamada
Realm of Caring, además de brindar atención médica,
controla y monitorea la administración de un extracto
de Cannabis sativa de planta entera rico en CBD, con-
ocido como CW1A de CW Botanicals, mismo que es
prescrito a pacientes a partir de los 6 meses de edad. 2
investigadores hicieron una revisión retrospectiva de
las fichas de los pacientes en tratamiento, en vistas a
preparar una guía de seguridad y eficacia del producto. Se identificaron 11 pacientes con ER con edades
entre 6 meses y 21 años. Todos los pacientes tuvieron
una reducción de crisis significativa luego de 3 meses con un rango de 55 a 100% y un promedio de
90%; 10 pacientes tuvieron una reducción del 89%
o más y 5 quedaron libres de crisis luego de 3 meses
de tratamiento. Las dosis oscilaron entre 4 y 16mg/
kg/día con un promedio de 10mg/kg/día. No se reportaron efectos adversos del extracto rico en CBD y bajo THC, pero sí de la medicación anti-epiléptica
concomitante que incluyeron irritabilidad y aumento
de las crisis, los que desaparecieron el reducir los FAE
sin modificar el CBD.
En nuestra experiencia clínica, los resultados
en el tratamiento de la ER con CBD haciendo una
dosificación precisa y monitorizando estrechamente
los potenciales efectos adversos y las dosis de los FAE
que están recibiendo al iniciar el tratamiento, son
muy satisfactorios. Además de reducir la frecuencia
de crisis, mejora el sueño, las ingestas y la alerta y en
consecuencia el desarrollo de los niños y la calidad
de vida de los pacientes y su familia. El rango de dosis a las que responden la mayoría de los pacientes
está entre 4-6mg/kg/día. En todos los casos se ha ido
reduciendo los FAE y algunos pacientes al presente
sólo reciben CBD y otros han quedado con un solo
medicamento adicional con dosis menores de las del
inicio del tratamiento. Los efectos adversos en general de intensidad leve se han debido a los FAE y respondieron al descenso de las dosis de FAE y CBD.
En ningún caso se ha debido interrumpir la medicación. Sin embargo, también nos han consultado
por niños que recibiendo aceites mejoraron el primer
mes y luego aumentan las crisis. Esos casos estaban
recibiendo aceites no testados en los que no se sabía la composición y concentración de los cannabinoides
y por lo tanto la dosificación de cannabinoides.
