El cannabis y las enfermedades neurológicas 

Epilepsia 

La epilepsia es una enfermedad neurológica que se presenta entre el 1 y el 2% de la población, provocada por alteraciones en la actividad eléctrica cerebral debidas a distintos trastornos neurológicos que tienen en común provocar descargas de frecuencia e intensidad variable. Estas descargas se traducen en distintos tipos de crisis parciales o generalizadas, con o sin alteración de la conciencia, y clínicamente se presentan como convulsiones, ausencias, mioclonías, espasmos, entre otras. Son recurrentes en el tiempo y por lo tanto, generan distintas consecuencias neurológicas, cognitivas, psicológicas y sociales dependiendo de la gravedad. 

Es una condición clínica multicausal. En algunos casos es secundaria a un traumatismo, tumores o infecciones. En otros, son de causa metabólica y en muchos otros no hay una lesión previa o condición que la explique; son de causa desconocida y responden a una predisposición del sujeto. Dentro de estas últimas, las más conocidas son: el Síndrome de Dravet, el Síndrome de West, el Síndrome de Doose y el Síndrome de Lennox-Gastaut.

Dos tercios de la población con epilepsia responden a tratamiento convencional. El tratamiento consiste en fármacos antiepilépticos (FAE). Sin embargo, un tercio es resistente a la medicación y es lo que se conoce como epilepsia resistente o refractaria (ER). En estos casos es una afección grave que incide negativamente en la calidad de vida, aumenta el riesgo de muerte y de muerte súbita (1 cada 150 pacientes con ER). Además las consecuencias fatales, estos pacientes son más vulnerables a los traumatismos y accidentes. No obstante, aún en ausencia de estas consecuencias agudas, el impacto sobre la calidad de vida del paciente y su familia, el desarrollo cognitivo, la inserción escolar y laboral y la socialización suele ser devastador. 

En estos pacientes se intentan múltiples combinaciones de varios FAE, la estimulación vagal, la dieta cetogénica (que en algunos pacientes resulta) y hasta la cirugía cerebral. En suma, para muchos de ellos no hay opciones terapéuticas. 

El uso de cannabinoides en la epilepsia se remonta a la antigüedad aunque los primeros registros disponibles datan de 1840 cuando W. O’Shaughnessy trató a un niño con tintura de cannabis. En un estudio experimental de 2004 se demostró que frente a un exceso de actividad neuronal el organismo produce endocannabinoides que se unen a los receptores CB1 y se encontró que las neuronas excitatorias glutamatérgicas facilitan la actividad anticonvulsivante de los endocannabinoides. Como ya se ha visto, el THC activa receptores CB1, pero dado que estos receptores se encuentran tanto en neuronas inhibitorias como excitatorias es posible el efecto anticonvulsivante pero también proconvulsivante. El CBD en cambio, en dosis adecuadas se demuestra con actividad antiepiléptica. 

Desde hace varias décadas, distintos estudios preclínicos (con animales) han demostrado las propiedades anti-convulsivantes en distintos modelos: electroshock, crisis audiogénicas, pentilentetrazol y pilocarpina. También se estudió si se desarrollaba tolerancia como a otros FAE como el fenobarbital y se demostró que con dosis repetidas no había desarrollo de tolerancia a largo plazo, lo que significa que la misma dosis sigue siendo eficaz. En cuanto a la evaluación del efecto del CBD en los fenómenos de post-descarga y propagación, Turkanis y sus colaboradores concluyen que “el CBD fue la más eficaz de las drogas estudiadas para contrarrestar las post-descargas y convulsiones de origen límbico.”

 

A nivel clínico, es posible encontrar múltiples relatos anecdóticos e inclusive documentales e informes audiovisuales dando cuenta del efecto antiepiléptico. Sin embargo, en cuanto a estudios se refiere, si bien varios de ellos cuentan con un número reducido de pacientes éstos demuestran la seguridad y eficacia del CBD en el tratamiento de la ER. Así, el estudio aleatorizado controlado con placebo de Mechoulam et al. en un grupo de 9 pacientes adultos con epilepsia temporal refractaria, 4 de los cuales recibieron 200 mg por día de CBD y 5 placebo, reportó que 2 de los 4 pacientes tratados con CBD en 3 meses de tratamiento quedaron libres de crisis y 1 reportó una mejoría parcial mientras que ningún paciente con placebo mostró mejoría alguna. No se reportaron efectos adversos. 

Otro estudio aleatorizado controlado con placebo de 980 con 15 pacientes adultos con ER que presentaban al menos 1 crisis convulsiva generalizada por semana durante un mínimo de 1 año, en el que durante 18 semanas 7 pacientes recibían CBD entre 200-300 mg por día y 8 de ellos placebo, todos manteniendo el tratamiento con FAE, demostró del grupo placebo sólo 1 tuvo reducción de las crisis, mientras que 4 de los 8 que recibían CBD pasaron a estar prácticamente libres de crisis y 3 tuvieron una reducción parcial; ningún paciente refirió efectos psicotrópicos y el efecto adverso más frecuente fue la somnolencia. 

En la Universidad de Stanford, se realizó un estudio observacional sobre una población de 19 niños entre 2 y 16 años con ER (13 Síndrome de Dravet, 3 Síndrome de Doose, 1 Epilepsia mioclónico-estática, 1 Síndrome de Lennox-Gastaut, 1 Epilepsia Idiopática) que habían sido tratados con un promedio de 12 FAE antes de que sus padres comenzaran a hacerles tratamiento con cannabis rico en CBD, con dosis que iban de 0,5mg/kg/día a 28,6mg/kg/día. La frecuencia de crisis previa al inicio del CBD era de entre 2 por semana y 250 al día. Los extractos que utilizaban habían sido analizados y contenían, entre 0 y 0,8mg/kg/día. La dosificación era llevada a cabo por los padres a partir de la información que recibían en el laboratorio de testeo. La encuesta fue validada aplicando una idéntica a los padres de un grupo similar. Los resultados de la encuesta muestran que 16 de 19 padres (84%) informaron una reducción de la frecuencia de crisis. De esos 16, 2 quedaron libres de crisis luego de más de 4 meses de recibir el extracto rico en CBD. De los 14 padres restantes, 8 reportaron una reducción mayor al 80% en la frecuencia de crisis, 3 reportaron una reducción mayor al 50% y otros 3 una reducción del 25%. 3 padres informaron que no hubo reducción de la frecuencia de crisis. 12 padres lograron retirar uno de los FAE luego del inicio de la administración del extracto de cannabis. Otros efectos referidos fueron: mejoría del humor (79%), aumento del estado de alerta (74%), mejoría del sueño (68%) y una dismi- nución de la auto-estimulación (32%). Los únicos efectos adversos referidos fueron somnolencia (37%) y fatiga (16%).

Otra encuesta realizada a 117 padres de niños con ER (Lennox-Gastaut y Espasmos Infantiles) reporta datos similares en un tiempo promedio de tratamiento de 6,8 meses y dosis promedio de 4,3mg/kg/ día de CBD. Un estudio retrospectivo de 2015 presenta porcentajes de respuesta positiva al tratamiento con CBD de 23% en Síndrome de Dravet, 0% en Síndrome de Doose y 88% en Síndrome de Lennox-Gastaut con mejoría de la conducta y alerta del 33%. En cuanto a efectos adversos, este estudio informa un aumento de las crisis (13%), somnolencia (12%) y entre los eventos adversos infrecuentes, movimientos anormales y estado de mal epiléptico.

En el estado de Colorado, una organización llamada Realm of Caring, además de brindar atención médica, controla y monitorea la administración de un extracto de Cannabis sativa de planta entera rico en CBD, con- ocido como CW1A de CW Botanicals, mismo que es prescrito a pacientes a partir de los 6 meses de edad. 2 investigadores hicieron una revisión retrospectiva de las fichas de los pacientes en tratamiento, en vistas a preparar una guía de seguridad y eficacia del producto. Se identificaron 11 pacientes con ER con edades entre 6 meses y 21 años. Todos los pacientes tuvieron una reducción de crisis significativa luego de 3 meses con un rango de 55 a 100% y un promedio de 90%; 10 pacientes tuvieron una reducción del 89% o más y 5 quedaron libres de crisis luego de 3 meses de tratamiento. Las dosis oscilaron entre 4 y 16mg/ kg/día con un promedio de 10mg/kg/día. No se reportaron efectos adversos del extracto rico en CBD y bajo THC, pero sí de la medicación anti-epiléptica concomitante que incluyeron irritabilidad y aumento de las crisis, los que desaparecieron el reducir los FAE sin modificar el CBD. 

En nuestra experiencia clínica, los resultados en el tratamiento de la ER con CBD haciendo una dosificación precisa y monitorizando estrechamente los potenciales efectos adversos y las dosis de los FAE que están recibiendo al iniciar el tratamiento, son muy satisfactorios. Además de reducir la frecuencia de crisis, mejora el sueño, las ingestas y la alerta y en consecuencia el desarrollo de los niños y la calidad de vida de los pacientes y su familia. El rango de dosis a las que responden la mayoría de los pacientes está entre 4-6mg/kg/día. En todos los casos se ha ido reduciendo los FAE y algunos pacientes al presente sólo reciben CBD y otros han quedado con un solo medicamento adicional con dosis menores de las del inicio del tratamiento. Los efectos adversos en general de intensidad leve se han debido a los FAE y respondieron al descenso de las dosis de FAE y CBD. En ningún caso se ha debido interrumpir la medicación. Sin embargo, también nos han consultado por niños que recibiendo aceites mejoraron el primer mes y luego aumentan las crisis. Esos casos estaban recibiendo aceites no testados en los que no se sabía la composición y concentración de los cannabinoides y por lo tanto la dosificación de cannabinoides.