El cannabis en el cáncer y los cuidados paliativos

El cannabis en el cáncer y los cuidados paliativos 

sin duda las utilidades más prometedoras del cannabis y de los cannabinoides son las que viene ofreciendo desde hace décadas la investigación preclínica (células de cultivo en laboratorio e investigación animal), que viene acumulando evidencias, cada vez más sólidas, acerca del potencial papel anticancerígeno de los cannabinoides.

Según la Organización Mundial de la Salud, el cáncer es una de las principales causas de morbilidad y la principal causa de mortalidad a escala mundial. En 2012, hubo 14 millones de nuevos casos y 8,2 millones de muertes relacionadas con él. Los principales tipos de cáncer son el pulmonar, hepático, gástrico, colorrectal, mamario y el cáncer de esófago. Se prevé que el número de nuevos casos aumente en aproxi- madamente un 70% en los próximos 20 años, por lo que disponer de fármacos cada vez más nuevos, eficac- es y con el menor perfil posible de efectos secundarios supone hoy día un auténtico reto de salud pública. 

Los primeros usos terapéuticos del cannabis y los fármacos basados en cannabinoides que se autorizaron fueron precisamente como tratamiento de las náuseas y los vómitos derivados de los tratamientos quimioterápicos en pacientes con cáncer. De hecho, hoy día esta es la principal indicación para la que los fármacos basados en cannabinoides están autorizados. Tanto el dronabinol, (THC sintético) como su análogo, la nabilona, están autorizados desde los años 80 para tal indicación. Como los cannabinoides son analgésicos, en algunos países se ha autorizado el Sativex para el tratamiento del dolor de origen canceroso y actualmente se está llevando un estudio a gran escala de Fase III precisamente para evaluar la eficacia del Sativex en este tipo concreto de patología. 

Otra propiedad paliativa del cannabis y de los cannabinoides es su efecto sobre la estimulación del apetito y sobre el síndrome de wasting, o pérdida de peso involuntaria en enfermos en fases avanzadas. Para enfermos de SIDA con anorexia y síndrome de wasting (síndrome consuntivo) está autorizado el marinol, pero su utilidad es extrapolable a estas mismas condiciones médicas en enfermos en fases avanzadas de cáncer. Recientemente se han publicado dos artículos en la prestigiosa revista JAMA, uno consistente en una revisión clínica y otro en un estudio de meta-análisis, sobre las evidencias que existen a día de hoy disponibles acerca de la eficacia de los cannabinoides en medicina. El artículo de revisión clínica muestra cómo el cannabis está autorizado para el tratamiento de los síntomas asociados al cáncer y/o a los efectos secundarios de los fármacos anticancerosos en todos los estados estadounidenses en los que está regulado el cannabis medicinal. En ese artículo, además, se realizan una serie de consideraciones prácticas que sirven de consejo clínico para considerar a un paciente susceptible de ser tratado con cannabis medicinal, la primera de las cuales establece: “Una condición médica debilitante en la que los datos de los ensayos clínicos aleatorizados sugieren que responde a la farmacoterapia con marihuana medicinal, como náuseas y vómitos asociados con quimioterapia contra el cáncer, anorex- ia por síndrome consuntivo en enfermedades como SIDA, dolor crónico, dolor neuropático o espastici- dad asociada con la esclerosis múltiple”. Con relación al meta-análisis, se evaluaron 28 estudios clínicos controlados, bien con otros fármacos antieméticos, bien con placebo (con 1772 participantes), en los que se utilizaron cannabinoides para el tratamiento de la náusea y el vómito en quimioterapia. Catorce estudios fueron con dronabinol, 1 con Sativex, 4 con levonantradol (un cannabinoide sintético similar al THC) y 6 con THC. Todos los estudios sugirieron un mayor beneficio de los cannabinoides con relación tanto con los fármacos de comparación, como con los placebos, aunque no en todos los estudios el beneficio de los cannabinoides fue mayor que el de los fármacos de comparación. Sin embargo, la media del número de pacientes que mostró una respuesta completa a las náuseas y los vómitos fue mayor con los cannabinoides que con placebo. 

Los beneficios potenciales del uso de cannabis en pacientes con cáncer no se limitan a la reducción de las náuseas y de los vómitos asociados a la quimioterapia. Una revisión reciente ha analizado todos los estudios en los que se han utilizado cannabinoides en otros problemas médicos asociados al cáncer, habiéndose encontrado resultados positivos también en cuanto a la estimulación del apetito, aumento de la analgesia en las condiciones cancerosas que cursan con dolor, en neuropatías asociadas a determinados tipos de cáncer, en la ansiedad, la depresión y problemas de sueño, y en la respuesta de la eficacia clínica cuando se combinan cannabinoides con fármacos opiáceos para el tratamiento del dolor269. De hecho, uno de los usos hoy día de los cannabinoides en cuidados paliativos de enfermos de cáncer es precisamente su combinación con fármacos opiáceos, sobre todo en situaciones en las que los cuidados paliativos se realizan fuera de un contexto hospitalario. Los cannabinoides son considerados fármacos considerablemente más seguros que los opiáceos y la combinación entre ambos fármacos permite reducir las dosis de opiáceos y así reducir notablemente la mortalidad asociada a sobredosis de opiáceos en situaciones de cuidados paliativos. Se estima que esta estrategia terapéutica podría evitar miles de muertes asociadas a la toxicidad aguda de los opiáceos, sobre todo cuando los cuidados paliativos se realizan en la casa de los pacientes, donde el control médico es menos exhaustivo que en los hospitales. Además, las dosis de cannabinoides utilizadas en cuidados paliativos no necesitan llegar al nivel de la psicoatividad para ser efectivas cuando se combinan con opiáceos, por lo que el perfil de efectos secundarios también se limitaría mucho al utilizar en combinación cannabinoides y opiáceos. 

Pero sin duda las utilidades más prometedoras del cannabis y de los cannabinoides son las que viene ofreciendo desde hace décadas la investigación preclínica (células de cultivo en laboratorio e investigación animal), que viene acumulando evidencias, cada vez más sólidas, acerca del potencial papel anticancerígeno de los cannabinoides. Se conoce que los receptores CB1 y CB2 se encuentran expresados en muchos tipos de células cancerosas (tumores), y se ha observado en investigación preclínica que los cannabinoides ejercen acciones de apoptosis (muerte celular programada) sobre dichas células, así como previenen la proliferación de células cancerosas y bloquean el desarrollo de metástasis (proliferación de células cancerosas a otros órganos previamente no afectados). Los procesos antitumorales precisos de los cannabinoides no se conocen en profundidad (de la misma forma que no se conocen en profundidad y detalle los procesos de generación tumoral), ya que cada tipo de tumor tiene su propia dinámica bioquímica interna, así como la tiene cada paciente. Sin embargo cada vez se van conociendo más y mejor estos procesos. 

Por ejemplo, se sabe que la acción antitumoral de los cannabinoides se debe a diferentes procesos, como por ejemplo, que promueve la estimulación de ceramida (una sustancia proapoptópica), la autofagia (la autodestrucción celular), o la inhibición de la proliferación tumoral (mediante la expresión de proteínas concretas, como la p8). Sin embargo, también existen algunas evidencias que apuntan hacia una acción protumoral de los cannabinoides en determinadas condiciones. Como se ha dicho, cada tumor responde a su propia dinámica bioquímica, por lo que en la actualidad se está investigando para qué dinámicas concretas podría estar contraindicado el uso de cannabinoides. Los investigadores sí están de acuerdo en que la acción antitumoral es superior cuando se combinan diferentes cannabinoides en comparación con cannabinoides aislados. En cualquier caso, ya se ha dado el salto en medicina oncológica de la investigación preclínica a la humana. En 2006 se publicó un estudio en el que se observó en humanos una acción antitumoral en pacientes con gioblastoma (un tipo de cáncer cerebral especialmente agresivo), y en la actualidad existen al menos dos ensayos clínicos en marcha en los que se está investigando la acción antitumoral del cannabis en diferentes tipos de cáncer, entre ellos el gioblastoma.